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附1：注册助理心理师申请表(最后签字需手写)

2023-08-07 22:30:09   第一文档网     [ 字体：小 中 大 ] [ 阅读： ] [ 文档下载 ]
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附1：注册助理心理师申请表

姓名 所在单位 办公电话 电子信箱 通信地址 最终学历 毕业院校









实习小时数（与来访者或病人

接受督导小时直接面对面进

督导

数（个体督导行咨询或治疗

姓名

／集体督导） 的小时数）





最终学位





手机





学位证书号 专业





性别



出生年月

可公布给求助者的

联系电话

微信号

邮编







职称



心理咨询与治疗专业发展与学习情

况

心理咨询与治疗实习与 实践经历











实习时间

实习地点






实践时间 实践地点





实践小时数（与

接受督导小时来访者或病人

督导

数（个体督导直接面对面进

姓名

／集体督导） 行咨询或治疗

的小时数）











诚信声明



本人 （身份证号码： ）郑重声明：以上信息为我本人如实填写，如有虚假我将承担相应后果。

本人签字：

年 月 日


本文来源：https://www.dywdw.cn/a92344f2504de518964bcf84b9d528ea80c72f58.html

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