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入托登记表 入托编号： 填写日期： 年 月 日 婴幼儿姓名 国 籍 籍 贯 民 族 证件类型 居住地址 □汉族 □其他: 姓 名 监护人一 证件类型 通信地址 姓 名 监护人二 证件类型 通信地址 姓 名 紧急联系人 证件类型 关 系 证件号码 关 系 证件号码 关 系 证件号码 工作单位 手机号码 工作单位 手机号码 手机号码 证件号码 性 别 出生日期 户籍地 血 型 □男 □女 年龄 照 片 通信地址 食物过敏：□无 □有： 过敏史 药物过敏：□无 □有： 环境过敏：□无 □有： 重大/特殊疾病 疾病名称: ，确诊时间: ，当前情况: □无 □有 疾病名称: ，确诊时间: ，当前情况: 手术史 手术名称: ，发生时间: ，当前情况: □无 □有 手术名称: ，发生时间: ，当前情况: 外伤 外伤情况: ，发生时间: ，当前情况: □无 □有 外伤情况: ，发生时间: ，当前情况: 现患疾病 就医情况 疾病名称： ，确诊时间： ，目前状况： 疾病名称： ，确诊时间： ，目前状况： 固定时间就诊：□无 □有（原因： ，频率 次/ 月） 健康状况 既往病史 近 月内住院情况：□未住院 □住过院（住院次数： 次） 入/出院时间： 至 ，原因： ，医院名称： 入/出院时间： 至 ，原因： ，医院名称： 近 月内急诊情况：□未去过 □去过（去急诊次数： 次） 就诊时间： ，原因： ，医院名称： 就诊时间： ，原因： ，医院名称： □无症状 有症状：□湿疹 □肠痉挛 □疝气 □发烧 □慢性咳嗽 □腹泻 □呕吐 □其他： 药品名称 剂 量 频 次 时 间 用 法 不适症 （近 月内） 当前用药 （□有/□无处方） 婴幼儿有无社保卡 医疗费用支付方式 语言表达 自理能力 进餐 如厕 □无 □有 社保卡号： □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业医疗保险 □全自费 □其他 能否表达基本需求（饿、渴、困、大小便等）□能 □否 □其他： 能否自主进食 □能 □否 □其他： 能否自行如厕 □能 □否 □其他： 高热惊厥史 □无 □有 时间： ，情况描述： 其他特别 习惯性脱臼 □无 □有 部位： ，情况描述： 说明事项： 其他事项 □无 □有 情况描述： 本监护人声明上述各项内容均属实。如有变化，及时通知贵园。 监护人一（签名）： 监护人二（签名）： 紧急联系人（签名）： 注：1.本表应当如实填写。 2.在选中的“□”打“√”表示确认。 3.本表由托育机构采集并留存，须有婴幼儿监护人手写签名。 本文来源：https://www.dywdw.cn/b3d07215ab956bec0975f46527d3240c8447a1d0.html
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2023-03-31
