输血不良反应报告单

2022-04-03 16:09:43 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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**医院

输血不良反应回报单

姓名性别年龄科室床位住院号临床诊断血型 ABO 型 Rh（D）血型性输血史无 □ ；有 □ 大剂量输血史无 □ ；有 □ 过敏史无 □ ；有 □ 妊娠史无 □ ；有 □ 孕产输血前

用药情况

红细胞悬液单位浓缩血小板

本次输血种类输血情况

血型

输血不良反应描述

冷沉淀血浆

U

全血

治疗量 ml

ml 其它：

ABO血型型 Rh（D）血型性

处理情况

非溶血性发热反应 □ ；氨血症与电解质、酸碱平衡失调 □ ；循环负荷过重 □ ；空气栓塞 □ ；过敏（类过敏）反应 □ ；

初步判断输血相关性移植物抗宿主病 □ ；枸橼酸盐中毒 □ ；低温反应 □ ；不良反应细菌污染的输血反应 □ ；输血相关性急性肺损伤 □ ；溶血反应 □ ；类型

输血后紫癜 □ ；肺血管微栓塞 □ ；血小板输注无效症 □ ；

输血后出血倾向 □ ；含铁血黄素症 □ ；输血后静脉炎 □ ；其他：

填报人（经治医生）：填写日期年月日

填写说明：

1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。 2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科，输血科定期统计并上报院医务部。 3、输血科对输血反应按程序进行调查，必要时上报医务部和输血管理委员会进行讨论。

本文来源：https://www.dywdw.cn/a95dc6abf605cc1755270722192e453610665bb1.html