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高脂血症是中老年人常见病症之一，高脂血症是指：胆固醇（TC）≥6.5 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥1.54 mmol/L［1］，由于大部分脂质与血浆蛋白结合而运转全身，故高脂血症常表现为高脂蛋白血症。 随着人们生活水平的提高和卫生事业的进步，我国疾病谱和致死致残病种发生了重大变化，45岁以上人群中血脂增高者达57%，60岁以上者17%［2］。 1 高脂血症的主要并发症 高脂血症及其引起的并发症的危险性受到了越来越多人的关注和广泛的重视，也吸引了许许多多的医务工作者和科研人员进行广泛和深入的研究和探讨。 高脂血症的潜在危险包括冠心病、脑卒中、恶性肿瘤及总死亡率等多种健康结局的评价。 高脂血症分原发性与继发性两种，原发性见于遗传性脂代谢紊乱性疾病；继发性多见于未控制的糖尿病、甲状腺功能减退症、动脉粥样硬化、肾病综合征、脂肪肝、痛风等症。 2 体内参与脂蛋白代谢的主要因素 载脂蛋白：主要的载脂蛋白有A、B、C、D、E、F等几十种。A又分为AⅠ、AⅡ、AⅢ、AⅣ等亚组，B又分为B48、B100，C又分为CⅠ、CⅡ、CⅢ亚组。 细胞脂蛋白受体：有LDL受体或apoB、E受体，apoE受体或乳糜微粒残粒受体，β-VDLD受体或乙酰LDL受体，清道夫受体，HDL和乙酰HDL受体。 脂蛋白代谢中主要的酶：脂蛋白脂酶（LPL）、肝脏三酰甘油酯酶（HL）、卵磷脂胆固醇酰基转换酶（LCAT）、脂质转运蛋白（LTP）或称胆固醇酯转运蛋白（CETP）。 3 中医古籍中关于高脂血症的描述 中医虽无“高脂血症”这一病名，但与其相关的论述并不少见。《灵枢-卫气失常》中曾把肥人分为脂人、膏人、肉人。《灵枢》曰：“脂者，其血清，气滑少”。 《灵枢-血络论》曰：“血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射，阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射。”其中“其血黑以浊”形象地说明了气血津液代谢失调，导致痰瘀胶结于血脉之中的状况，与现代高脂血症、高黏血症的概念非常相近。 《生气通天论》中提出：“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”，提出了饮食不节，味过甘肥，损伤脾肾功能，影响肝胆疏泄，以致精汁不能泌输，而转化为痰浊，这与现代医学提出的高脂高糖饮食和脂代谢紊乱的病因学说是基本一致的。 《证治准绳-蓄血》首论污血：“夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多。”《汤本求真》中亦有“污秽之血”之云。后人将污血定义为瘀血、蓄血，指水谷不化之痰湿、过盛入脉之浊气及瘀滞之血在脉中结聚而成，并不单指瘀血，亦含有脂质代谢紊乱的病理产物。 《素问-通评虚实论》说：“消瘅、仆击、偏桔……肥贵人则膏梁之疾也。顾松园《医镜》载：“消痹、扑击、偏枯痿厥、气逆喘满，肥贵人之膏梁之疾。” 4 高脂血症的中医病机 1994年国家中医药管理局中医药文献检索中心［3］归纳、整理90年代以来中医药防治高脂血症的65篇文章，把其基本病机概括为痰浊凝聚注入血脉；脾失健运，肾精亏虚是导致痰瘀形成高脂血症的内在原因；嗜食肥甘厚味是化生痰浊，促成高脂血症的外在条件；痰瘀互结，沉积血府，脉道失柔是高脂血症发展为心脑血管疾病和机体衰老的必然转归。[!--empirenews.page--] 丁氏等［4］认为高脂血症的病机主要与肝、脾、肾有关；主要病位在血脉；病灶为本虚标实，其本为肝、脾、肾三脏的虚弱，其标为痰浊、瘀血内生；诱因为饮食不节，起居失常，情绪失畅等。 5 高脂血症的终极病机是气虚阴伤血瘀 高脂血症主要与肝、脾、肾三脏有关，病性为本虚标实。治疗上有理脾、疏肝、益气、化痰、利湿、祛瘀、温补脾肾、滋补肝肾等法。本病中后期出现气虚、血瘀、阴伤共同存在的情形居多。 但通过大量文献检索，很少能发现系统阐释气虚、阴伤、血瘀之间的内在联系，以及三者联合引起高脂血症的病机。同时也很少阐明益气、养阴、活血三法同用治疗高脂血症的原理。以下探讨高脂血症的病机殊途同归于气虚阴伤血瘀。 5.1 血瘀 《诸病源候论·诸痰候》指出：“诸痰者，此由血脉壅塞、饮水积聚而不消散，故成痰也”。 《明医杂著》言：“津液者，血之系，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气滞则凝聚而为痰。” 本病的病位在血脉，而兼及其他脏腑。高脂血症多为痰、浊、瘀阻于脉络而成。痰瘀互结，沉积血府，脉道失柔是高脂血症演变为心脑血管疾患的必然转归。淡浊膏脂伏于脉道，积久不去，妨碍气机，血行不畅，滞而为瘀，痰浊瘀血混结为患。 5.2 气虚 王清任《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀。”周学海《读医随笔》亦谓：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”瘀血内停，亦能生痰致高脂血症。心主血脉，传输油脂，心气虚，则传输不利，脂凝血脉。 西医学认为造成血管内血流不畅或停滞的主要原因有三：即心脏性、血管性、血液性。中医学认为心气不足，推动无力，胸阳不振，心脉挛急造成高脂血症的原理与之非常相似。痰、瘀、脂质胶着心脉形成心脏疾患是高脂血症影响心脉的重要因素。 《景岳全书》谓：“人之多痰，悉由中虚使然”。《证治汇补》言：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。” 吴氏［5］认为高脂血症中医症状积分以乏力最高，提示该病患者不同程度存在着脾气虚弱的病理表现。 高脂血症的基本病机是脾气虚弱、湿浊内蕴，因而健脾除湿泄浊应贯穿于高脂血症治疗的始终。脾虚失运可化生痰浊，痰浊中阻又可使脾失健运，形成脾虚与痰浊互为因果的恶性循环，导致痰浊脂质不断凝聚，血脂增高。 张氏等［6］从现代医学角度对“脾气散精”作出阐释，指出血中脂质是水谷精微的重要组成部分，所谓“脾气散精”是指将水谷精微输布到全身四肢百骸的功能，包括对糖类、脂类、蛋白质、维生素和各种微量元素等的输布，涉及各组织器官，以至细胞的能量代谢、结构更新和功能运作。同时张氏等［7］又提出“内运化”的概念，认为脾的“内运化”功能减弱即“内脾虚”，可致散精不利，使原系水谷精微之血脂化生为痰浊，使生理之膏脂转化为病理之膏脂。 程氏［8］认为中医脾的功能包括现代医学整个消化系统功能，现代医学肝、胰、脾、肠的功能异常导致脂质代谢紊乱可能是中医脾失健运，内生痰浊的具体表现。脂质代谢失调根本在于脾“运”和“化”的功能不足，更突出地表现在“化”的功能不足，以至于机体的“升降出入”及“聚散”功能失常，从而造成机体的精微（脂质）不能正常的化生、变化和转化、排泄，以致精气的新陈代谢失常，造成血中脂质过多，或脂质成分异常，发为高脂血症。[!--empirenews.page--] 5.3 肝阴、血虚 按照五行学说乃木生火，肝为将军之脏，主疏泄而藏血。情志不遂，肝失条达，肝气久郁化热，劫耗肝阴，肝血亏虚，从而影响胆汁的分泌与排泄，致使脾胃运化功能失调，虚热内生，灼伤胃阴，继而腐熟水谷、化生精微的功能减弱，故后天血液来源缺乏，从而影响心主血脉的生理功能，日久导致高脂血症的发生。肝血不足，脉络拘挛或肝火过旺，烁津成痰，即所谓“木热则流（浊）脂”。“肝肾同源”，“水不涵木”，肝阳上亢，肝风内动挟痰浊上犯阻于清窍者，常见于高脂血症伴脑梗死、脑出血的病人。肝肾亏损或肝失所养，疏泄不及，气郁化火，内耗阴血，致津液亏损，热灼津液，或痰或浊引发高脂血症。 5.4 肾的气、阴、阳虚 张景岳言：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”“肾主五液”为气血、津液、精津之主宰，若肾阳不足，则油脂的转化利用减少而滞留血中；肾阴不足则精津减少，血脂相对增多。肾阳不足不能蒸化津液为水气，于是脂凝液积而形体肥胖。部分高血脂患者形体常发胖，即阳虚气化功能衰退之象。若房事不节，暗耗肾精，或热入下焦津液被劫，或他脏阴伤，途穷归肾，皆可形成肾阴亏损，阴虚火旺津液受灼而致血瘀脂停。《素问-水热穴论》曰：“肾者胃之关也”。肾的气化主宰着整个身体的水液代谢，故肾虚易生痰浊；肝肾同源，水不涵木，则致阳亢。因此本为肝肾两虚，标为痰湿或阳亢。肾阳旺盛则有助于膏脂的输布、转化和利用，肾阴充足则有利于膏脂的贮藏，此即“阳化气，阴成形”之理。若肾阳亏虚，则膏脂的转化利用减少而滞留脉中；肾阴不足，则膏脂不藏，悉渗血中。肾阳衰则火不生土而脾运不健；肾阴亏则水不涵木而疏泄失职，这些均可促使本症发生。肾阳本虚，不能化气行水，水停气阻，气滞血瘀故水肿益甚，更兼内在混浊瘀积，故临床常见有高脂血症表现。龚氏等［9］认为，膏是津液之稠浊者，是血的成分之一，与肾的主宰关系非常密切，肾阳虚，水凝为痰；肾阴虚，炼液为痰；肾气虚，脂浊停留。 6 小结 脾气虚，津液化生不足而致阴虚；气虚可生热（李东垣创补中益气汤甘温除热），热可致阴伤；脾气虚可致津液不归正化而生痰浊，气虚、痰浊可致痰，痰瘀日久化热，热伤阴。所以脾气虚久则导致气虚、血瘀、阴虚并见。 肝气郁滞，郁久化热伤阴；肝郁胆汁不化，久生肝胆湿热，热久伤阴；肝气郁滞可致痰瘀，痰瘀久则化热伤阴；瘀热日久耗气，所以肝气郁滞最终也可致气虚、阴伤、血瘀同见。 肝阴虚可炼液成痰浊；阴虚可致脉络空虚而致瘀；肾气虚可致全身气化无力而致心气虚、脾气虚，进而导致阴虚、痰凝、血瘀，所以肾虚最终也将出现气虚、阴伤、血瘀同见。 由此可知高脂血症终将出现气虚、阴伤，血瘀同病，所以说高脂血症的中、后期多出现气虚阴伤血瘀同病，换句话说，气虚阴伤血瘀是高脂血症的终极病机。 本文来源：https://www.dywdw.cn/9ee55031954bcf84b9d528ea81c758f5f61f2983.html
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2022-04-22
