第五品牌希望工程烛光奖申报表完整版

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附件3






2018第五届“TCL希望工程烛光奖”申报表

基础信息







性别

年龄



工作年限







口初中及以下 口高中(职高,--,技校) 大专 口本科

口硕士研究生及以上



口正高级教师 口高级教师 级教师 口二级教师

级教师 口无 口其他 (请将证明材料复印,附在表格后面)

在校职务 编制情况

班主任 口教研组长 口中层管理者(如教导主任) 教师

口副 口校长 口其他:

在编教师 口特岗教师口民办教师口代课教师

学校类别口中心校口村小 教学点

联系电活:

学校距乡镇( )公里 微信号

学校名称 学校地址

学校距县城( )公里

身份证号 有无网络 在校生数





口无

在职教师数

所教科日





多媒体设备





所教年级及班级数

学校年级数

学生数



每周课时数



工作量







已获奖励

(全称)





校长姓名 联系电话 工作经历

工作单位 起止年月 职务和工作内容










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